医療安全研修

1月23日に株式会社スズケン山田様による医療安全研修が行われました。

◆医療事故報告体制と再発防止策
◆なぜなぜ分析による対策の検討
　～RCA手法～
◆体験ゲームで学ぶ医療安全研修

について学びました。

安全な医療を提供するための10の要点

①根づかせよう安全文化　みんなの努力と活かすシステム
②安全高める患者の参加　対話が深める互いの理解
③共有しよう　私の経験　活用しよう　あなたの教訓
④規則と手順　決めて　守って　見直して
⑤部門の壁を乗り越えて　意見かわせる　職場をつくろう
⑥先の危険を考えて　要点おさえて　しっかり確認
⑦自分自身の健康管理　医療人の第一歩
⑧事故予防　技術と工夫も取り入れて
⑨患者と薬を再確認　用法・用量　気を付けて
⑩整えよう療養環境　つくりあげよう作業環境

～厚労省・医療安全対策検討会議ヒューマンエラー部会「安全な医療を提供するための10の要点（2001年9月）より～

「なぜなぜ分析」による対話の検討　～RCA手法～

RCA（根本的原因分析）とは
医療事故の分析や再発防止策の立案に有用であり、国際的にも用いられているツール
医療事故の原因となった出来事を抽出して、時間の流れに沿って並べ、それにかかわった人の行動を、環境要因なども含めてその理由を掘り下げて分析する手法
～公益財団法人日本医療機能評価機構・医療事故情報収集等事業　2011年年報より～

☆RCAを行う目的は
ヒヤリ・ハットや医療事故の根本原因を分析することにより、再発を防止すること
☆重要なプロセスは
・時間の経過に沿って把握すること→出来事流れ図を作成する　
・繰り返し「なぜ」起きたかという疑問を持つこと→「なぜなぜ分析」を行う

＊「Who（誰が）」ではなく「What（何が）」起きたかを把握する
＊問題があると考えられる出来事について、重点的に「なぜ」→「答え」→「なぜ」→「答え」を繰り返し、原因を掘り下げる

「人は誰でも間違える」ことがある。安全確認の基本「声出し確認」「指さし確認」「複数人による確認」等が大切！！

安全な医療を提供するための10の要点

「なぜなぜ分析」による対話の検討 ～RCA手法～

「なぜなぜ分析」による対話の検討　～RCA手法～