医療安全管理及び院内感染対策に関する基本方針
医療安全管理指針
1. 総則
1-1 基本理念
本診療所は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
この目的を達成するため、田中消化器科クリニック 院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに田中消化器科クリニック 医療安全管理指針を定める。
1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（1）医療事故
診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
（2）職員
本院に勤務する医師、看護師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む
（3）医療安全推進者
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名により、本診療所全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない
診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない
本診療所は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。
この目的を達成するため、田中消化器科クリニック 院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに田中消化器科クリニック 医療安全管理指針を定める。
1-2 用語の定義
本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。
（1）医療事故
診療の過程において患者に発生した望ましくない事象
医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む
（2）職員
本院に勤務する医師、看護師、検査技師、事務職員等あらゆる職種を含む
（3）医療安全推進者
医療安全管理に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名により、本診療所全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない
診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない
2. 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策
（1）報告にもとづく情報収集
医療事故および事故になりかけた事例を検討し、本院の医療の質の改善と、事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
①職員からの報告等
職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書面により、速やかに報告するものとする｡報告は、診療録、看護記録等に基づき作成する。
（ア）医療事故
⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに院長へ報告する。
（イ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
⇒速やかに院長へ報告する。
（ウ）その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、院長へ報告する。
②報告された情報の取り扱い
院長、その他の管理的地位にある者は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り扱いをおこなってはならない。
（2） 報告内容に基づく改善策の検討
院長は、前項にもとづいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。
①すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策、あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること
②上記①で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること
医療事故および事故になりかけた事例を検討し、本院の医療の質の改善と、事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
①職員からの報告等
職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書面により、速やかに報告するものとする｡報告は、診療録、看護記録等に基づき作成する。
（ア）医療事故
⇒医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに院長へ報告する。
（イ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例
⇒速やかに院長へ報告する。
（ウ）その他、日常診療のなかで危険と思われる状況
⇒適宜、院長へ報告する。
②報告された情報の取り扱い
院長、その他の管理的地位にある者は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取り扱いをおこなってはならない。
（2） 報告内容に基づく改善策の検討
院長は、前項にもとづいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。
①すでに発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止対策、あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること
②上記①で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること
3. 安全管理のための指針・マニュアルの作成
院長は本指針の運用後、多くの職員の積極的な参加を得て、以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じ見直しを図るように努める。
マニュアル等は、作成、改変のつど、全ての職員に周知する。
マニュアル等は、作成、改変のつど、全ての職員に周知する。
- 院内感染対策指針＊必携
- 医薬品安全使用マニュアル＊必携
- その他
4. 医療安全管理のための研修
（1） 医療安全管理のための研修の実施
院長は、1年に2回程度、および必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。
（2）研修の趣旨
研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（3） 研修の方法
研修は、院長等の講義、本院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によっておこなう。
院長は、1年に2回程度、および必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、2年間保管する。
（2）研修の趣旨
研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
（3） 研修の方法
研修は、院長等の講義、本院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会または有益な文献等の抄読などの方法によっておこなう。
5. 事故発生時の対応
（1）救命措置の最優先
①医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず、院長に報告するとともに、可能な限り、本院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
②緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。
（2）本院としての対応方針の決定
報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて関係者の意見を聴くことができる。
（3）患者・家族・遺族への説明
院長は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。また、この説明の事実・内容等を診療記録等に記入する。
①医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず、院長に報告するとともに、可能な限り、本院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
②緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。
（2）本院としての対応方針の決定
報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて関係者の意見を聴くことができる。
（3）患者・家族・遺族への説明
院長は、事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明するものとする。
患者が事故により死亡した場合には、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。また、この説明の事実・内容等を診療記録等に記入する。
6. その他
6-1本指針の周知
本指針の内容については、院長、医療安全推進者等を通じて、全職員に周知徹底する。
6-2本指針の見直し、改正
院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
6-3本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
6-4患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ院長等へ内容を報告する。
本指針の内容については、院長、医療安全推進者等を通じて、全職員に周知徹底する。
6-2本指針の見直し、改正
院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
6-3本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
6-4患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ院長等へ内容を報告する。
院内感染対策指針
第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方
院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。
第2条 院内感染管理体制
（1）院長は、次に掲げる院内感染対策をおこなう。
①院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
②院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
③職員研修の企画
④異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
（2）下記に掲げる者を診断したときは、｢感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律｣により、7日以内に保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。
①一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者
② 四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリアその他厚生省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒その他厚生省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む。）
①院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直し
②院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
③職員研修の企画
④異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
⑤患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
（2）下記に掲げる者を診断したときは、｢感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律｣により、7日以内に保健所長を通じて都道府県知事へ届け出る。
①一類感染症の患者、二類感染症又は三類感染症の患者又は無症状病原体保有者及び新感染症にかかっていると疑われる者
② 四類感染症のうち、後天性免疫不全症候群、梅毒、マラリアその他厚生省令で定めるものの患者（後天性免疫不全症候群、梅毒その他厚生省令で定める感染症の無症状病原体保有者を含む。）
第3条 職員研修
（1）院内感染防止対策の基本的考え方およびマニュアルについて職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
（2）職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回全職員を対象に開催する（外部研修でも可）。また、必要に応じて随時開催する。
（3）研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。
（2）職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回全職員を対象に開催する（外部研修でも可）。また、必要に応じて随時開催する。
（3）研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。
第4条 院内感染発生時の対応
（1）異常発生時は、その状況および患者への対応等を院長に報告する。
（2）院長は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
（2）院長は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
第5条 院内感染対策マニュアル
別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染症対策に努める。
第6条 患者への情報提供と説明
①本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。
②疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
②疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。
第7条 その他の医療機関内における院内感染対策の推進
①感染制御に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口（厚生労働省委託事業）にFAX（03-3812-6180）で質問をおこない、適切な助言を得る。また、昨年の質問と回答が同学会ホームページに掲載されているので、活用する。
②その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。
②その他、医療機関内における院内感染対策を推進する。